Biodra

Choroby stawu biodrowego stanowią jeden z najczęstszych problemów ortopedycznych psów rosnących. Wynika to m. in z budowy samego stawu jak i z dużych obciążeń, na które jest narażony. Zbudowany jest on z wklęsłej panewki miednicy i kulistej głowy kości udowej. Otoczony jest bardzo elastyczną torebką stawową, dzięki czemu kończyna miedniczna ma bardzo duży zakres ruchu w każdej płaszczyźnie. Torebka stawowa produkuje maź stawową i wchłania tę zużytą, dzięki czemu dostarcza potrzebnych substancji odżywczych dla chrząstek, a także poprzez zawartość dużych ilości kwasu hialuronowego zapewnia zminimalizowanie tarcia wewnątrz stawu. Jednym ze stabilizatorów stawu biodrowego jest więzadło głowy kości udowej, kiedyś zwane więzadłem obłym. Jest to bardzo mocna struktura, łącząca panewkę miednicy i głowę kości udowej. Dodatkowym zabezpieczeniem stabilności bioder są silne mięśnie obręczy miednicznej. Część z nich znajduje się po stronie przyśrodkowej a część po stronie bocznej. Mają one niebanalny wpływ pozytywny na ciasność stawów, ale mogą odgrywać również rolę destrukcyjną (mięsień grzebienasty i biodrowo-lędźwiowy). Należy dodać, że wszystkie metody chirurgiczne wymagają pooperacyjnej rehabilitacji i kontroli masy ciała. Postaram się pokrótce przedstawić najczęstsze choroby związane z tą bardzo ważną dla funkcjonowania psa strukturą i możliwości interwencji lekarskich.
Dysplazja stawów biodrowych

Dlaczego występuje?

Choroba zaliczana jest do problemów polietiologicznych, czyli wieloczynnikowych. Wśród przyczyn wymienia się podłoże genetyczne, czynniki żywieniowe, a także sposób utrzymania zwierzęcia, szczególnie w wieku szczenięcym. Szybki wzrost i przyrost masy ciała naskutek nieprawidłowego żywienia może powodować dysproporcje pomiędzy tkanką nięśniową i kostną, co bezpośrednio przekłada się na funkcjonowanie stawów. Bardzo ważne są także nawet umiarkowane powtarzalne urazy. Mogą one powstawać np, podczas aportowania, czy zabaw z innymi psami. Dochodzi wtedy do zapalenia błony maziowej torebki stawowej i do zwiększania ilości mazi, co powoduje zniknięcie efektu przyssania główki do panewki i osłabia efekt dopasowania wewnątrz stawu. Staje się on bardziej chwiejny, co może skutkować nadwichnięciami, które są bardzo bolesne i prowadzą do nasilenia zapalenia i dalszego uszkadzania struktur wewnątrz stawu. Dochodzi do ograniczenia kontaktu główki i panewki, co prowadzi do szybszego zużycia się chrząstki Wtedy pojawiają się pierwsze symptomy choroby.

Choroba dotyczy szczególnie psów ras dużych i zaczyna się w wieku szczenięcym.

Jakie są objawy?

Właściciele obserwują mniejszą chęć do biegania, inne ustawienie kończyn, a w skrajnych przypadkach kulawiznę i niechęć obardzania bolącej. Psy mają trudności ze wstawaniem, szczególnie po odpoczynku, szybciej się męczą, kuleją po wysiłku, niechętnie chodzą na długie spacery. Dochodzi do zaników mięśniowych i napięcia niektórych struktur, aby minimalizować ból. To dodatkowo pogłębia złe ustawienie kończyn, a przez to zmienia geometrię stawu.

Jak diagnozować?

Jestem zwolennikiem bardzo wczesnej diagnostyli choroby bioder. Już u bardzo młodych szczeniąt można zaobserwować charakterystyczny chód, guzy piętowe zbliżają się do siebie, kroki stają się krótsze. U częsci chorych psów do chodzić może spontanicznej porawy na skutek nabudowania wokół stawów tkanki bliznowatej, która stara się wyeliminować nadwichnięcie. Najczęsciej szczenięta trafiają do nas w wieku około 6-10 miesięcy z nasilonymi objawami, wtedy jednak na niektóre zabiegi może być już zbyt późno. W bardzo młodym wieku można przeprowadzić testy ortopedyczne na luźność torebek stawowych. Badania te przeprowadza się w sedacji, gdyż wymagane jest pełne rozluźnienie mięśni, a poza tym badania te u psów nieprzyśpionych sprawiają dużą bolesność. Prawidłowo przeprowadzone testy Ortolaniego czy Bardena nie powodują żadnych skutków ubocznych i dają nam informację, czego możemy suę spodziewać. Badaniem ostatecznym i definiującym chorobę jest badanie radiologiczne. Na zdjęciu rentgenowskim psów z dysplazją widoczne jest mniej lub bardziej zaawansowane nadwichnięcie, czy też zwichnięcie stawów biodrowych. Zdjęcia dobrze jest wykonać nie później niż w wieku 3-4 miesięcy.

Co możemy z tym zrobić?

Dalsze postępowanie z psami z dysplazją stawów biodrowych jest oczywiście uzależnione od zaawansowania zmian i wieku zwierzęcia. Wcześnie przeprowadzona operacja prowadzi zwykle do długoterminowego pozytywnego efektu, a często na tyle poprawia funkcjonowanie stawów, ze mogą one pracować komfortowo aż do zaawansowanego wieku naszego pupila.

Młodzieńcze zespolenie miedniczne (juvenile pubic symphysiodesis- JPS) -przy tym zabiegu wpływany na wzrost miednicy i stopień nachylenia panewki i „nakładanie” jej na główkę kości udowej. Operację wykonuje się najczęściej, gdy brak jest jeszcze objawów dysplazji, co często jest trudne do zaakceptowania przez właścicieli. Operacja ta wykonywana jest w wieku maksymalnie 20 tygodni i nie eliminuje ewentualnego postępowania chirurgicznego w przyszłości. Polega ona na usunięciu lub termiczjej destrukcjii chrząstki wzrostowej kości łonowych. Miednica zaczyn wówczas roznąć tylko w górmym sklepieniu, tworząc swego rodzaju daszek na główką kości udowej. Daje zadowalające efekty i często eliminuje zmiany zwyrodnieniowe lub zdecydowanie je odracza.

Pectinectomia– zabieg często łączony z młodzieńczym zespoleniem miednicy. Polega on na usunięciu lub przecięciu mięśni grzebieniastych, znajdujących się po przyśrodkowej stronie ud. Są to mięśnie przywodziciele, które dla eliminacji bólu związanego z nieprawidłowym dopasowaniem główki i panewki ulegają spastycznemu skurczowi. Stwarza to warunki złego ukątowania kończyn, a przez to wadliwej pracy stawu. Przeprowadzana jako jedyny zabieg eliminuje tylko częściowo problem ukątowania biodra, ale i tak jej pozytywne efekty są zauważane przez właścicieli.

Potrójna osteotomia miednicy (triple pelvic osteotomy)- dość inwazyjna operacja przeprowadzana u psów niedojrzałych z luźnością stawów biodrowych bez zaawansowanej artrozy. Oczekiwany efekt jest podobny do młodzieńczego zespolenia miednicy, czyli przykrycie głowy kości udowej przez odchylenie boczne dogrzbietowego brzegu panewki. Zapobiega to nadwichaniu główki, przez co dochodzi do zwiększenia stabilności stawu biodrowego. Do operacji stosuje się specjalną płytę kostną, stabilizującą powstałe po operacji fragmenty miednicy. Procedura ta wymaga od właściciela bardzo rygorystycznego przestrzegania zaleceń lekarza weterynarii jeśli chodzi o ruch w okresie pooperacyjnym.

Plastyka DAR (dorsal acetabular rim)- zabieg operacyjny, polegający na przeszczepie fragmentów kostnych pobieranych z talerzy kości biodrowych i ulokowanie ich na górnym lub górno-przednim sklepieniu panewki. Po pewnym czasie dochodzi do trwałej nadbudowy „daszku” nad głową kości udowej i polepszenia funkcjonowania stawu. Wymaga bardzo rygorystycznego postępowania pooperacyjnego, polegającego na ograniczeniu ruchu przez kilka do kilkunastu tygodni. Wykonywana u zwierząt młodych bez nasilonych zmian zwyrodnieniowych.

PIN (pectinectomia-iliopsoasectomia-neurectomia)- dość skomplikowana procedura łącząca w sobie trzy operacje- przecięcie lub usunięcie mięśnia grzebieniastego, przecięcie przyczepu dalszego mięśnia biodrowo-lędźwiowego i odnerwienie torebki stawowej stawu biodrowego. Można ją wykonywać u psów starszych, u których dysplazja jest mocno zaawansowana i występują zmiany zwyrodnieniowe. Polega ona na eliminacji działania dwóch mięśni, których przykurcze powodują silny ból podczas chodzenia. Mięśnie te w bardzo dużym stopniu ograniczają funkcjonowanie stawu biodrowego i zmieniają ukątowanie i zakres ruchomości kończyn miednicznych. Neurektomia polega na mechanicznym uszkodzeniu włókien nerwowych, unerwiających torebkę stawową, przez co eliminujemy odczuwanie bólu napiętej i zmienionej torebki.

Ostectomia głowy i szyjki kości udowej (FHO)- ostateczna metoda operacyjna wykonywana, gdy zmiany w stawie są bardzo zaawansowane albo inne metody leczenia nie przyniosły oczekiwanych efektów. Wykonywana głównie u psów starszych z nierokującymi zmiana wewnątrz stawu biodrowego. Operacja polega na usunięciu główki i szyjki kości udowej. W miejsce tradycyjnego stawu powstaje tzw. więzozrost, fiksujący bliższy koniec kości udowej w okolicy panewki. Likwidujemy staw, przez co eliminujemy przyczynę bólu. Psy dość dobrze znoszą brak główki kości udowej i po pewnym czasie więzozrost przejmuje właściwości stawu. Warunkiem prawidłowago funkcjonowania jest dobrze wykształcona masa mięśniowa.

Endoproteza stawu biodrowego (total hip replacement- THR)- metoda stosowana, gdy staw biodrowy nie ma szans na naprawę. Staw jest usuwany i zastępowany sztucznym. Jest to metoda droga i dość ryzykowna, wprowadzana najpóźniej, jak to możliwe. Są dwa typy protez- cementowe i bezcementowe. Te ostatnie są nowsze i mniej ryzykowne. Sztuczny staw biodrowy składa się z dwóch komponentów: udowego i panewkowego. Część panewkowa jest tak skonstruowana, aby mogła być przerastana kością, co zapewnia długotrwał i silne umocowanie. Część udowa protezy montowana jest przez docisk, wkręcanie i ewentualnie dokręcana śrubami kostnymi. Ze względu na wysoką cenę w Polsce metoda ta jest bardzo mało popularna.

Zwichnięcie stawu biodrowego

Jak powstaje?

Zwichnięcie stawu biodrowego jest to przemieszczenie głowy kości udowej z panewki kości biodrowej poza staw. Ma miejsce zazwyczaj po masywnym urazie, najczęściej lokomocyjnym. Dochodzi do zerwania więzadła głowy kości udowej i uszkodzenia torebki stawowej. Zwykle głowa kości udowej przemieszcza się dogłowowo i dogrzbietowo w stosunku do panewki.

Należy możliwie najszybciej próbować odprowadzić zwichniętą główkę, gdyż bardzo szybko dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej i jej niedożywienia (chrząstka jest odżywiana mazią stawową).

Jakie są objawy?

Zwykle jest obserwowana silna kulawizna włącznie z nieobarczaniem kończyny. Kolano jest odwiedzione na zewnątrz, a cała kończyna przywiedziona. Kończyna jest „krótsza”. Diagnoza powinna się opierać o zdjęcie rentgenowskie w celu potwierdzenia zwichnięcia i ustalenie lokalizacji głowy kości udowej. Ze względu na masywny uraz należy wykluczyć lub potwierdzić inne zmiany (złamania miednicy, kości udowej, uszkodzenie kręgosłupa…).

Jakie jest postępowanie?

Należy jak najszybciej doprowadzić do repozycji głowy kości udowej. Należy podjąć próby nieoperacyjnego odprowadzenia. Ze względu na bardzo silny ból, zabieg robi się w sedacji z zabezpieczeniem przeciwbólowym. Po odprowadzeniu główki do panewki należy kończynę psa zabezpieczyć specjalnym opatrunkiem- templakiem Ehmera. Opatrunek usuwa się po tygodniu. Nawet jeśli wszystko wydaje się działać prawidłowo, przez kolejne 14 dni należy psu ograniczać ruch. Jeśli nie jest możliwe odprowadzenie zamknięte, należy posiłkować się metodą operacyjną. Można stosować szwy, śruby, gwoździe kostne lub kotwice, ewentualnie ich kombinacje. W przypadku braku powodzenia należy rozważyć resekcję głowy kości udowej.

Choroba Legg-Calve-Perthesa

Jak i u kogo powstaje?

Choroba ta jest spowodowana aseptyczną martwicą głowy kości udowej. Występuje u psów młodych małych ras i może wysępować obustronnie. Dochodzi do zaburzeń w ukrwieniu głowy kości udowej, następuje procez zapalny, co dodatkowo upośledza unaczynienie.

Jak diagnozować?

Właściciela niepokoi wolno nasilająca się kulawizna spowodowana bolesnością przebiegającego procesu. Należy jednocześnie zbadać stawy kolanowe, gdyż choroba ta może występować wraz ze zwichającą się rzepką. Do oceny stawów biodrowych służy badanie radiologiczne. Widoczny jest ubytek kości, która wygląda, jak zjedzona przez mole.

Jak postępować?

Można próbować leczenia zachowawczego, jednak większość przypadków wymaga postępowania chirurgicznego. Polega ono na resekcji głowy i szyjki kości udowej, ewentualnie zastosowaniu protezy stawu. Ze względu na to, że choroba Legg-Calve-Perthesa występuje u psów małych ras, rokowanie jest dobre. Nie należy jednak zapominać o zabiegach rehabilitacyjnych.